ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН (лат. varix, varicis вздутие на венах) - заболевание вен, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета, узлоподобной извилистостью, а также истончением венозной стенки.

Варикозное расширение вен может возникать в различных органах, напр, в пищеводе (см. Портальная гипертензия), семенном канатике (см. Варикоцеле). Наиболее часто встречается поражение вен нижних конечностей, к-рое наблюдается преимущественно у женщин и нередко начинается во время беременности.

Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей.

Первичное может быть связано с врожденной слабостью венозной стенки, недостаточностью клапанов вен (глубоких, поверхностных, коммуникантных). Предрасполагающими факторами являются чрезмерные нагрузки, работа, связанная с длительной ходьбой или выполняемая в положении стоя.

Вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен или нижней полой вены, перевязки их или сдавления извне.

Первыми клин, признаками заболевания являются быстрая утомляемость конечности, чувство тяжести в ней, ощущение кожного зуда, тепла, к концу дня возникает отек области голеностопного сустава и голени, а затем умеренное расширение вен на бедре и голени. Это расширение постепенно прогрессирует, появляются узлы, извитость сосудов (цветн. табл., ст. 336, рис. 18). Жалобы на тяжесть и распирание в ноге становятся постоянными. Появляются судороги в икроножных мышцах, как правило, ночью.

Течение заболевания может осложниться развитием острого тромбофлебита, кровотечением из варикозных узлов, дерматитами, трофическими изменениями кожи голени с образованием язв (см. Трофические язвы), рожей, лимфангиитом.

Диагноз не представляет затруднений. Варикозно-расширенные вены обнаруживаются при осмотре и пальпации. Функциональное состояние вен нижних конечностей оценивают с помощью различных проб (маршевой и др.), к-рые производит врач. Для уточнения проходимости глубоких вен применяют флебографию (см. Ангиография).

Лечение варикозного расширения вен в начальной фазе консервативное: бинтование конечности эластичным бинтом, к-рый накладывают утром в постели на слегка приподнятую ногу. Бинтование начинают от основания пальцев стопы. Бинт накладывают равномерно, перекрывая на 2/3 предыдущий тур и постепенно ослабляя его натяжение. Вместо эластичного бинта можно использовать специально подобранный по размеру медицинский чулок, к-рый обеспечивает убывающую компрессию тканей конечности от стопы к бедру. Для уменьшения болей рекомендуется смазывание кожи венорутоном, троксевазином (желе).

Начальные формы заболевания иногда лечат с помощью инъекции в варикозно-расширенную вену средств, вызывающих в последующем ее облитерацию (варикоцид, тромбовар и др.). Такую склерозирующую терапию проводят в условиях стационара. При выраженном расширении вен этот метод малоэффективен и даже опасен, т. к. склерозирующий препарат может попасть в глубокие вены и вызвать распространенный тромбофлебит. Основной метод лечения выраженного варикозного расширения вен - хирургический. Операцию предпочтительно производить до развития трофических изменений кожи. Хирургическое лечение заключается в удалении подкожных и перевязке несостоятельных коммуникантных вен.

Прогноз для жизни при варикозном расширении вен нижних конечностей благоприятный. При развитии трофических нарушений (отеки, язвы и др.) у многих больных наблюдаются ограничение или потеря трудоспособности. Чем раньше произведено оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз, тем в большей степени удается возвратить больному трудоспособность.

Так как варикозному расширению вен часто сопутствует плоскостопие, следует тщательно подбирать обувь. Она должна быть удобной, иметь устойчивый каблук высотой не более 4 см и эластичную подметку. Тонизирующее действие на сосуды конечности оказывают контрастный душ, плавание. В течение дня целесообразно соблюдение режима движений, предусматривающего ограничение времени пребывания в положении стоя, чередование физических упражнений и дозированной ходьбы в медицинских чулках с отдыхом лежа. Профилактика варикозного расширения вен во время беременности заключается в компрессии нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом, ношение медицинских чулок), рациональном питании, предупреждении запоров.

А. М. Хохлов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Липатов В.А.

Курский государственный медицинский университет.

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

Венозная система нижних конечностей состоит из трех связанных между собой: глубоких, поверхностных и коммуникантных вен. Причем в норме по глубоким венам оттекает 85 - 90% крови. Поверхностные вены представлены системой большой и малой подкожных вен.

Клапаны поверхностных и глубоких вен препятствуют обратному току крови, а клапаны вен коммуникантных предотвращают ретроградный кровоток из глубоких вен в поверхностные. В норме венозный отток происходит под влиянием следующих факторов:

• "остаточного давления" после прохождения крови через капилляры ( порядка 10 мм. рт. ст.);
• тонуса мышц венозной стенки;
• пульсации близлежащих артерий;
• присасывающего действия сердца во время диастолы;
• присасывающего действия дыхательных движений диафрагмы;
• напряжения и расслабления мышц передней брюшной стенки;
• работы "мышечно-венозной помпы" голени и бедра ("венозное сердце").

В покое кровь собирается в поверхностные вены, затем впадает через коммуниканты в глубокие и устремляется к сердцу. При движениях, под влиянием сокращения мышц, венозная гемодинамика меняется (включается "мышечно-венозная помпа"): отток крови по коммуникантным венам прекращается и происходит разобщение глубокого и подкожного коллекторов. Для нормальной работы этой системы важно нормальное функционирование клапанного венозного аппарата.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

1. Варикозное расширение (первичное) вен нижних конечностей:

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. поверхностных вен,
2. глубоких вен.
3. поверхностных и глубоких вен (смешанная форма).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Варикозная болезнь с преобладанием низкого венозно-венозного шунта (сброс крови через перфоранты голени или устье малой подкожной вены, жалобы на усталость, распирание, в стадии компенсации варикоза нет, при декомпенсации быстро развиваются трофические нарушения, язвы);
2. варикозная болезнь с преобладанием высокого венл-венозного сброса (сброс через софено-бедренный анастомоз или через перфоранты, расширение вен начинается на уровне бедра, стадия компенсации длительная, при декомпенсации симптоматика умеренная, но возможны трофические расстройства;
3. атипичные формы варикозной болезни (расширение вен на задней и наружной поверхностях бедра, в области промежности, половых органов).

СТАДИИ:

1. Компенсации (косметический дефект, жалоб нет),
2. Декомпенсации без трофических расстройств (круралгия, кожный зуд, судороги и отеки),
3. Декомпенсации с трофическими расстройствами (тромбофлебит, дерматит, экзема, трофические язвы).
4. Острые тромбозы и тромбофлебиты: глубоких и поверхностных вен.
5. Посттромботическая болезнь (с окклюзией и реканализацией глубоких вен).

ФОРМЫ:

1. варикозная форма,
2. отечно-болевая форма,
3. язвенная форма,
4. смешанная форма.

СТАДИИ:

1. Компенсации (после стихания острых явлений тромбоза в горизонтальном положении жалобы отсутствуют, при стоянии и ходьбе появляется отечность, распирающие боли, может наблюдаться умеренное варикозное расширение вен),
2. Декомпенсации без трофических расстройств (стойкие боли, увеличение конечности в объеме за счет отека, явления уменьшаются но не исчезают при соблюдении больным строгого постельного режима, варикоз может достигать значительной степени, появляются участки трофической индурации и гиперпегментации в нижней трети голени),
3. Декомпенсации с трофическими расстройствами (все симптомы резко выражены, индурация может циркулярно охватывать всю голень, появляются обширные язвы, прогрессирует варикоз, больные страдают от дерматитов, экземы, варикотромбофлебитов).
4. Врожденная гипоплазия (с нарушением их проходимости) или отсутствие глубоких вен (синдром Клиппеля-Трепоне), множественные артерио-венозные фистулы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашева).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

ВБНК является полиэтиологическим заболеванием. Все изученные факторы можно разделить на предрасполагающие и производящие.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ.
• наследственно обусловленная слабость мышечного слоя венозной стенки,
• поражение вегетативных нервов под влиянием инфекции, интоксикации, травмы,
• эндокринные нарушения.

ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ.
• повышенное внутрисосудистое давление,
• затруднение оттока крови из сосудов нижних конечностей,
• патологический рефлюкс крови из глубоких в поверхностные вены,
• сброс крови из артериального русла при наличии артерио-венозных коммуникаций

Принято выделять 4 стадии патогенеза ВБНК[1]:
1. эктазия и клапанная недостаточность глубоких вен,
2. эктазии и клапанная недостаточность коммуникантных вен,
3. варикозное расширение и клапанная недостаточность подкожных вен,
4. трофические изменения в коже и подкожной клетчатке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиника зависит от стадии заболевания (см. классификацию).

При обследовании больного необходимо решить три основные диагностические задачи:
1. определить степень расширения подкожных вен,
2. анатомическое и функциональное состояние глубоких вен,
3. определить локализацию коммуникантных вен с недостаточными клапанами.

Первая задача осуществима с помощью осмотра и пальпации. Вторая и третья с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБА НА СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КЛАПАНОВ БПВ.

1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.

В положении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Бинтом или пальцем сдавливается область впадения БПВ[2] в бедренную. Больной становится на ноги. После этого устраняется сдавление БПВ и если наблюдается быстрое, сверху вниз, заполнение кровью варикозных вен, то делается заключение о недостаточности калпанов устья и ствола БПВ.

ПРОБЫ НА ПРОХОДИМОСТЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКИХ ВЕН.

2. Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

В вертикальном положении на верхнюю треть бедра накладывается жгут. Больной ходит или марширует 3-5 минут. Если подкожные вены быстро опорожняются, то проба положительна - глубокие вены достаточно проходимы и функционально полноценны. Если после ходьбы 5-10 минут вены не спадаются, а наоборот увеличивается напряжение стенок и узлов, возникает боль в икроножных мышцах, то проба считается отрицательной и свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Результаты пробы так же могут быть сомнительными при частичной проходимости глубоких вен. В подобных случаях необходима флебография.

3. Двухбинтовая проба Претта-1.

В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. Больной ходит в течении 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошем состоянии глубоких вен и наоборот.

ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН.

4. Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса.

В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен. Накладывается три резиновых жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже его. Больной встает. Быстрое заполнение вен кровью говорит о наличии в этом месте коммуникантных вен с недостаточными клапанами.

5. Двухбинтовая проба Претта-2. В положении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. В верхней трети бедра накладывается резиновый жгут. Больной встает. Вторым эластическим бинтом производится бинтование конечности в обратном направлении - сверху вниз, предварительно постепенно сбинтовывают, оставляя между бинтами окно примерно с ладонь величиной. Быстрое заполнение между бинтами варикозной вены кровью свидетельствует о наличии в этом месте коммуникантной вены с недостаточными клапанами.

По данным литературы функциональные пробы дают около 20% ошибок и по этому они должны дополняться инструментальными методами исследования.

ФЛЕБОМАНОМЕТРИЯ.

После наложения жгута в нижней трети голени в асептических условиях с помощью иглы типа Дюфо и флебомонометра Вальдмана прямым методом измеряется давление в вене стопы. Исследование производят в положении лежа, стоя и при натуживании (проба Вальсавы), ритмичных сокращениях икроножных мышц. Нулевая отметка на уровне края большой грудной мышцы у подмышечной ямки (уровень правого предсердия).

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ФЛЕБОМАНОМЕТРИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ В ММ.РТ.СТ.

Горизонтальное положение

100-120

Положение стоя

Зависит от роста (900 - 1600)

Проба Вальсавы

Прирост давления 10-20%

Нагрузка (ходьба, работа икроножных мышц)

Снижение давления на 50%

КОЖНАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ.

Для исследований используется электротермометр. В норме температура от центра к периферии постепенно снижается, чего при варикозной болезни не наблюдается. Отмечается ассиметрия температуры со здоровой конечностью (отличие на 0,4 - 0,5 градусов). Повышение температуры отмечается в местах коммуникантных вен ("горячие точки"): размером до 3,5 см в диаметре - от 1 до 5 градусов.

ФЛЕБОГРАФИЯ.

В зависимости от положения больного во время исследования различают горизонтальную, вертикальную и наклонную контрастную флебографию. Путем пункции или катетеризации подкожных вен тыла стопы вводится 40-60 мл 50% раствора верографина или уротраста на 40% растворе глюкозы и затем производят рентгенографию голени и бедра.

РАДИОИЗОТОПНЫЙ МЕТОД, УЛЬТРАЗВУКОВОЕ, ТЕПЛОВИЗОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОВАЗОГРАФИЯ, ФЛЕБОСКОПИЯ, УЛЬТРОЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ…

Это высокоинформативные сложные методы исследования, требующие специальной аппаратуры и специалиста-диагноста.

ЛЕЧЕНИЕ ВБНК.

Консервативное лечение должно рассматриваться как этап предоперационной подготовки и должно включать в себя:
1. постоянное эластическое бинтование или ношение эластических чулок типа "Рубин", "Турмалин";
2. возвышенное положение ноги в постели;
3. противовоспалительные средства (бутадион, реопирин);
4. спазмолитики (но-шпа, папаверин);
5. средства с флебодинамическим действием (гливенол, эскузан или венорутон по 1 капсуле 2-3 раза в день);
6. витамины группы В, С, РР;
7. дезагреганты (аспирин по 0,5-1,0 2 раза после еды);
8. физиотерапевтическое лечение (ДДТ[3], электрофарез с новокаином, гепарином или трипсином, ультразвук и др.);
9. местное лечение трофических язв (некрэктомия, перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами и др.);
10. ЛФК.

Одним из разновидностей радикального лечения ВБНК является склерозирующая терапия. Отрицательные стороны склерозирующего метода (введение в просвет вены прижегающего вещества: варикоцид, сострадекал, тромбовар) заключаются в большом числе рецидивов и опасности осложнений (ТЭЛА[5], склерозирование глубоких вен).

Хирургический метод является основным методом лечения варикозной болезни, который должен решить следующие задачи:
1. ликвидация высокого вено-венозного сброса или рефлюкса (из разреза в паховой области высокая перевязка БПВ, перевязываются и пересекаются (прошиваются) все ее анастомозы, (операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерикса));
2. ликвидация низкого вено-венозного сброса или рефлюкса (из разреза в подколенной ямке перевязывается и резецируетмя МПВ[6] у места ее впадения в подколенную, надфасциально перевязываются недостаточные коммуникантные вены из локальных разрезов или из разреза по Маделунгу-Фельдеру, субфасциальная их перевязка из обширных разрезов по Кокету, Липтону и другим модификациям);
3. Удаление или облитерация варикозно измененных подкожных вен (удаление стволов БПВ зондом по Бэбкоку или электрокоагуляция, удаление варикозных притоков из мелких разрезов по Нарату, облитерация их одним из лигатурных методов (по Шеде-Кохеру, Соколову и др.) или при помощи экстравазальной электрокоагуляции).